医保基金是人民群众的“救命钱”，但总有少数定点医药机构通过各种方式欺诈骗取医疗保障基金。吉安市医疗保障局自成立来，在全市范围内持续开展欺诈骗保专项治理行动，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，保障了全市医保基金安全。现公布13起欺诈骗保典型案例，警醒全市定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。
医院多记治疗次数
骗取医保基金案
经查，年1月1日至9月30日期间医院存在多记运动治疗次数、多收费用问题，涉及医保基金支付元，涉及个人支付.5元。根据《社会保险法》和《吉安市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，吉州区医疗保障局追回违规医保基金元，行政罚款元；责令医院退回.5元给相关参保患者。
江西健康佳源药房连锁有限公司
富田店集中收卡刷卡,为非定点单位
刷卡、串换项目案
经查，年12月期间江西健康佳源药房连锁有限公司富田店集中收集当地村民医保卡，将卡中个人账户一次性刷完，走访时大部分村民表示将医保卡交至当地卫生室（非医保定点医疗机构，与医保定点药店健康佳源富田店同一负责人），当时并未取药，准备春节前去拿补药或以后需要时再取药，另有个别村民表示刷卡购买了红参、天麻等；且刷卡时存在串换项目、未据实录入药品的现象。青原区医保部门根据《吉安市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定，追回违规基金元，取消药店医保定点资格。
井冈山市厦坪镇新城大药房
无进销存数据案
经查，年11月8日在“秋季攻坚”行动专项检查中发现井冈山市厦坪镇新城大药房店内医保和非医保未标识；根据药店提供的处方发现：处方书写不规范，无姓名、无时间、无诊断，存留不完整，未归档；未提供年1月至年9月期间的进销存数据。根据《社会保险法》、《吉安市基本医疗保险定点零售药店服务协议》井冈山医保部门扣除该药店20分、扣除违约金一万元、暂停医保协议三个月的处罚，但药店不同意，拒绝在处罚书上签字，故对该药店处罚改为解除协议。
吉安县永和镇中心卫生院在院率低、
病历书写不规范案
经查，年1月9日，对吉安县永和镇中心卫生院等有关医疗机构进行日常稽核发现当天在院患者86人，实际在院35人，在院率40.7%；另外发现该院医生刘医生、戴医生、罗医生在书写病历时存在书写不完整、不及时，入院记录及病程记录未书写等情况。根据《吉安县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》和《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》之规定，扣除协议违约分值5分（对应扣除协议保证金元），另扣除刘医生、戴医生、罗医生医保定岗医师积分各2分。
新干县城上乡大坑村李永龙卫生室违反
新冠病毒肺炎防控规定暂停医保资格
经查，年3月，新干县城上乡大坑村李永龙卫生室在新冠病毒肺炎防控期间违反有关规定，违规接诊发热病人，被县卫生健康委员会暂时吊销医疗机构执业许可证。根据《新干县医疗保险定点医疗机构服务协议》等，经研究决定暂停城上乡大坑村李永龙卫生室医保刷卡，待行政复议期满后，再做进一步处理。
恩江镇大园社区卫生服务站
不合理用药、购销存台账不规范案
经查，年5月至7月恩江镇大园社区卫生服务站滥用抗生素、购销存台账不完善，永丰县医保部门根据《吉安市城乡基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，对滥用抗生素扣协议分值8分，扣除违约金元，对购销存台账不规范扣协议分值5分，扣除违约金元，共计元。
马埠卫生院为住院患者不合理使用
限定药物和滥用抗生素案
经查，年1-8月份马埠卫生院定岗医师不合理使用限定药物和滥用抗生素，如醒脑静注射液限颅脑外伤、高热惊厥、酒精中毒等患者，而在抽查的住院病历中使用该限定药物的住院患者均无适合以上限定内容的症状；大部分定岗医师未严格按《抗菌药物临床应用指导原则》进行开具抗菌药物，如患者体温正常，血象正常，未做药敏试验的前提下，违规使用左氧氟沙星注射液、头孢米诺注射液、头孢曲松注射液等抗菌药物的现象。峡江县医保局根据《峡江县城镇医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十八条规定，追回马埠卫生院违规金额.91元。
吉水县黄桥卫生院违规使用限病种、
限病情药品案
经查，年6月11日吉水县医保局对黄桥卫生院进行全面稽核。发现该院有限病种、病情用药、对应错误、建档立卡贫困户低标准入院、化验检查格式化等情况。根据《社会保险法》、《社会保障稽核办法》、《吉安市城乡基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的规定，对发现违规的问题对黄桥卫生院做如下处理：1.限制性用药违规金额.87不予支付；2、感冒灵颗粒非医保串换对应成医保药品复方感冒灵颗粒纳入医保报销.40元不予支付；并处以2倍罚款，计.80元；3、与病情无关的检查.00元不予支付，并对主治医师扣相对应的定岗医师积分。
医院涉嫌
骗取医保基金案
经查，年底，随医院病历及报账资料，发现存在以下几方面问题。1、不合理收费：血脂四项收费80元/次，比标准收费多收38元/次；2、套餐式收费:如肝功能（大）、电解质四项、血脂四项等；3、将乙类项目按甲类上传：如尿液分析。以上问题涉及金额元。根据《江西省查处挪用骗取社会保险基金行为办法》第十条、《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，进行了以下处理。1责令整改；2、拒付违规金额.4元；3、处以3倍罚款，计.2元。
衙前镇溪口村何伙明卫生所
违规刷卡案
经查，年1月，遂川县医疗保障局工作人员通过医保系统和智能监控系统稽核情况及现场检查门诊统筹补偿明细表和电话回访患者询问补偿等情况发现，衙前镇溪口村何伙明卫生所存在故意分解处方、压卡补偿、代签字以及处方雷同的现象。遂川县医保局根据《关于印发年遂川县医疗保险门诊统筹实施方案的通知》（遂医保字〔〕4号）的相关规定，追回违规刷卡补偿款元，取消何伙明卫生所医保定点医疗机构资格。
医院涉嫌骗取医保基金案
经查，医院存在将不符合医保报销的打架受伤住院医疗费用纳入医保记账的问题，违规支付医保基金.2元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，安福县医疗保障局追回违规医保基金.2元，行政罚款元。
永新县石桥卫生院
涉嫌骗取医保基金案
经查，年5月至年10月期间，石桥卫生院存在将限工伤报销的复方甘露醇注射液纳入医保报销、人为分解住院以及甲胎蛋白、降钙素测定、心梗三项等检验项目超标准收费，涉及医保基金.94元。根据《社会保险法》第八十七条和第八十八条和《吉安市永新县城乡基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定，扣回永新县石桥镇中心卫生院违规骗取的医保基金.94元到医保基金账户，并处2倍罚款，罚款金额为.88元。根据《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》第十一条规定，对相关责任医生暂停定岗医师资格一个月。
万安县宝山乡便民药店武术分店
未建立进销存数据案
经查，在年打击欺诈骗保专项治理检查中发现宝山乡便民药店武术分店药品管理混乱，不能提供年1月以来的药品进销存数据，根据《吉安市万安县基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定，责令该药店立即整改，并暂停医保服务一个月。
以上13起典型案例表明医保基金监管形势严峻，打击欺诈骗保工作仍将是医保部门工作的重中之重。全市各定点医疗机构要以此为警示，引以为戒，加强医疗管理，规范医疗行为，依法依规为群众提供优质高效的医疗服务。全市各级医疗保障部门要持续保持打击欺诈骗保的高压态势，采取过硬措施，加大监督检查力度，对欺诈骗保行为紧盯不放、露头就打，形成打击欺诈骗保的常态机制，全力维护医疗保障基金安全。